Hormontherapie in den Wechseljahren

Die Hormontherapie ist ein wichtiges Thema bei der Behandlung von Beschwerden während der Wechseljahre. Sie kann vielen Frauen Linderung verschaffen, die unter Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Schlafstörungen und Gewichtszunahme leiden. Allerdings birgt die Hormontherapie auch gewisse Risiken. In diesem Beitrag werden die unterschiedlichen Aspekte der Hormontherapie beleuchtet, damit betroffene Frauen gut informiert sind.

Wer profitiert von einer Hormontherapie?

Der Rückgang der Ovarialfunktion ist ein natürlicher Prozess, der bei vielen Frauen mit erheblichen Beschwerden verbunden ist. Rund 25-30 % der Frauen erleben die Wechseljahre als äußerst belastend, weitere 30-35 % leiden unter mittelstarken Beschwerden. In diesen Fällen sollte die Hormontherapie in Erwägung gezogen werden. Die Therapie zielt dabei nicht darauf ab, die physiologischen Verhältnisse vor der Menopause wiederherzustellen, sondern die Beschwerden zu lindern und Langzeitfolgen, wie Osteoporose oder kardiovaskuläre Erkrankungen, zu vermeiden.

Zu den häufigsten Symptomen der Wechseljahre gehören vasomotorische Beschwerden wie Hitzewallungen und Schweißausbrüche, urogenitale Beschwerden und das Risiko für die Entwicklung von Osteoporose. Bei diesen Indikationen kann die Hormontherapie eine effektive Lösung bieten. Dabei muss jedoch stets eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken erfolgen, um die bestmögliche Entscheidung für die individuelle Patientin zu treffen.

Hormontherapie bei Hitzewallungen und Schweißausbrüchen

Vasomotorische Beschwerden wie Hitzewallungen und Schweißausbrüche sind die häufigsten Symptome der Menopause. In westlichen Ländern leiden etwa 75 % der Frauen unter diesen Beschwerden, wobei ca. 25 % der Betroffenen diese als besonders schwerwiegend empfinden. Studien zeigen, dass eine sachgerechte Hormontherapie mit Östrogenen diese Beschwerden um über 75 % reduzieren kann. Für viele Frauen bedeutet dies eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität.

Die Wirkung der Hormontherapie auf vasomotorische Beschwerden ist gut dokumentiert. Eine Reduktion der Häufigkeit und Intensität von Hitzewallungen führt nicht nur zu einer besseren Lebensqualität, sondern kann auch sekundäre Effekte wie Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen mindern. Wichtig ist, dass die Therapie rechtzeitig begonnen wird, idealerweise in der Perimenopause, um die besten Ergebnisse zu erzielen.

Hormontherapie bei urogenitalen Beschwerden

Östrogenmangel kann zu Schleimhautveränderungen des Urogenitaltraktes führen, was Beschwerden wie vaginale Trockenheit, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) und wiederkehrende Harnwegsinfektionen verursachen kann. Hier ist eine Hormontherapie in der Regel hilfreich, die entweder lokal mit Gelen oder systemisch mit Tabletten durchgeführt wird. Bei isolierten lokalen Beschwerden ist die Anwendung von niedrig dosierten hormonhaltigen Produkten empfehlenswert.

Die lokale Hormontherapie ist besonders wirksam bei vulvovaginalen Beschwerden und bietet eine gezielte Linderung, ohne das Risiko systemischer Nebenwirkungen, das mit einer systemischen Hormontherapie verbunden sein kann. Für Frauen, die unter diesen spezifischen Symptomen leiden, ist eine lokale Therapie oft die bevorzugte Wahl.

Hormontherapie zur Prävention von Osteoporose

Ein bedeutender Einsatzbereich der Hormontherapie ist die Prävention osteoporotischer Frakturen. Der physiologische Knochenmassenverlust, bedingt durch den Östrogenmangel in der Postmenopause, wird durch die Therapie verlangsamt. Zahlreiche Studien belegen, dass das Frakturrisiko durch die Anwendung von Östrogenen gesenkt werden kann. Dieser Effekt tritt unabhängig vom Alter bei Therapiebeginn und der Therapiedauer auf. Auch nach Absetzen der Hormontherapie bleibt das Frakturrisiko reduziert.

Für Frauen mit hohem Frakturrisiko, insbesondere bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber anderen Osteoporose-Medikamenten, stellt die Hormontherapie eine wertvolle Alternative dar. Sie kann in den ersten Jahren nach der Menopause vorbeugend eingesetzt werden, um den Knochenabbau zu verlangsamen und Frakturen vorzubeugen.

Risiken und Kontraindikationen der Hormontherapie

Wie jede Therapie ist auch die Hormontherapie nicht ohne Risiken. Besonders die Neuinterpretation der WHI-Studie, die 2002 veröffentlicht wurde, hat zu einem Umdenken geführt. Die Studie zeigte ein erhöhtes Brustkrebs- sowie Herzinfarktrisiko unter Östrogen-Gestagen-Kombinationen, was zu einer starken Reduktion der Verschreibungen führte. Später stellte sich jedoch heraus, dass die Ergebnisse teilweise fehlinterpretiert wurden, da viele Studienteilnehmerinnen ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen oder eine Nikotinsucht hatten. Für Frauen ohne diese Risikofaktoren zeigt die Hormontherapie ein wesentlich geringeres Risiko.

Es ist wichtig, die Auswahl der Patientinnen, die von einer Hormontherapie profitieren könnten, sorgfältig zu treffen. Frauen mit einer Vorgeschichte von venösen Thromboembolien, Schlaganfällen oder bestimmten Krebserkrankungen sollten die Risiken einer Hormontherapie genau abwägen. Eine umfassende Anamnese und regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind essenziell, um mögliche Kontraindikationen frühzeitig zu erkennen und die Therapie entsprechend anzupassen.

Hormontherapie und kardiovaskuläre Erkrankungen

Der Zeitpunkt des Beginns der Hormontherapie ist entscheidend für das kardiovaskuläre Risiko. Beginnt die Therapie in der Perimenopause, kann sie sogar vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen. Bei bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen ist jedoch Vorsicht geboten, da eine neu begonnene Hormontherapie hier negative Auswirkungen haben kann. Daher sollte die Therapie nicht zur Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt werden.

Die Bedeutung des „Window-of-Opportunity“ darf nicht unterschätzt werden. Dieses Konzept besagt, dass die kardiovaskulären Vorteile einer Hormontherapie am größten sind, wenn die Therapie in einem günstigen Zeitfenster begonnen wird, also kurz nach der Menopause, wenn noch eine Restwirkung der körpereigenen Östrogene vorhanden ist. Später begonnene Therapien können das kardiovaskuläre Risiko jedoch erhöhen, insbesondere bei Frauen über 60 Jahren oder solchen mit vorbestehenden kardiovaskulären Problemen.

Hormontherapie und Karzinomrisiko

Ein weiterer wichtiger Aspekt der Hormontherapie ist das Risiko für hormonabhängige Krebserkrankungen wie Brust-, Gebärmutter- und Eierstockkrebs. Besonders bei der Anwendung von Östrogen-Gestagen-Kombinationen zeigt sich ein erhöhtes Brustkrebsrisiko, das jedoch erst nach einer Therapiedauer von mehr als fünf Jahren signifikant wird. Nach Absetzen der Therapie sinkt das Risiko wieder deutlich.

Mammakarzinom

Die kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie erhöht das Risiko für Brustkrebs. Studien zeigen, dass dieses Risiko vor allem bei einer Therapiedauer von mehr als fünf Jahren relevant wird. Eine Therapie nur mit Östrogenen erhöht das Risiko ebenfalls, jedoch in geringerem Maße.

Patientinnen müssen über dieses Risiko informiert werden und gemeinsam mit ihrem Arzt eine Entscheidung treffen. Der Nutzen der Therapie, speziell bei starkem Leidensdruck, muss gegen das langfristige Risiko abgewogen werden. Bei Frauen mit einem hohen Brustkrebsrisiko in der Familienanamnese oder einer persönlichen Vorgeschichte von Brustkrebsvorstufen sollte die Hormontherapie besonders kritisch hinterfragt werden.

Endometriumkarzinom

Bei Frauen mit vorhandener Gebärmutter führt die alleinige Anwendung von Östrogenen zu einer Erhöhung des Risikos für Endometriumkarzinome (Endometrium = Gebärmutterschleimhaut). Daher ist eine Kombination mit Gestagenen notwendig, um dieses Risiko zu minimieren. Die regelmäßige Anwendung von Gestagenen senkt das Risiko erheblich und macht die Hormontherapie auch für Frauen mit Gebärmutter zu einer sicheren Behandlungsoption, sofern die Therapie entsprechend überwacht wird.

Ovarialkarzinom

Auch das Risiko für Eierstockkrebs steigt unter einer Hormontherapie leicht an, insbesondere bei einer Anwendungsdauer von mehr als fünf Jahren. Dieser Anstieg ist jedoch moderat und sollte in die individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung einfließen.

Eine langfristige Hormontherapie sollte bei Frauen, die ein erhöhtes Risiko für Ovarialkarzinome aufweisen, mit Vorsicht eingesetzt werden. Hier kann es sinnvoll sein, alternative Behandlungsmethoden in Betracht zu ziehen oder die Therapie engmaschig zu überwachen.

Risikofaktoren Ovarialkarzinom

• Familiäre Vorbelastung: Wenn nahe Verwandte, wie Mutter, Schwester oder Tochter, an Eierstock-, Brust- oder Darmkrebs erkrankt sind, ist das Risiko für Eierstockkrebs erhöht.
• Genetische Veranlagungen: Bestimmte Genveränderungen, wie Mutationen in den BRCA1- und BRCA2-Genen, erhöhen das Risiko erheblich.
• Alter: Das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter, besonders nach den Wechseljahren.
• Hormonelle Faktoren: Eine frühe erste Menstruation (Menarche) oder eine späte Menopause kann das Risiko erhöhen, da der Körper über längere Zeiträume Östrogen ausgesetzt ist.
• Kinderlosigkeit: Frauen, die nie schwanger waren, haben ein höheres Risiko im Vergleich zu Frauen, die mehrere Kinder geboren haben.
• Endometriose: Diese Erkrankung, bei der Gewebe, das normalerweise die Gebärmutter auskleidet, außerhalb der Gebärmutter wächst, kann das Risiko für Eierstockkrebs erhöhen.
• Rauchen: Rauchen kann das Risiko für eine seltene Form von Eierstockkrebs, den muzinösen Tumor, erhöhen.
• Übergewicht: Fettleibigkeit ist mit einem erhöhten Risiko für viele Krebsarten, einschließlich Eierstockkrebs, verbunden.
• Unfruchtbarkeitsbehandlungen: Einige Studien deuten darauf hin, dass bestimmte Fruchtbarkeitsbehandlungen das Risiko leicht erhöhen könnten, insbesondere bei längerer Anwendung.
• Verzicht auf Stillen: Frauen, die ihre Kinder nicht stillen, könnten ein geringfügig höheres Risiko haben, da das Stillen das Risiko von Eierstockkrebs verringern kann.

Diese Faktoren beeinflussen das Risiko unterschiedlich stark. Das Vorhandensein eines oder mehrerer dieser Risikofaktoren bedeutet nicht zwangsläufig, dass man an Eierstockkrebs erkranken wird. Es ist aber wichtig, individuelle Risiken insbesondere im Zusammenhang mit einer evtl. Hormonbehandlung während der Wechseljahre mit einem Arzt zu besprechen.

Kolonkarzinom

Interessanterweise konnte eine Hormontherapie in Studien das Risiko für Dickdarmkrebs reduzieren, was jedoch keine Indikation für die Hormontherapie darstellt. Die Reduktion des Risikos ist zwar ein positiver Nebeneffekt der Hormontherapie, sollte jedoch nicht der Hauptgrund für ihren Einsatz sein.

Die Schutzwirkung der Hormontherapie gegenüber kolorektalen Karzinomen ist vor allem in Kombination mit anderen Präventionsmaßnahmen, wie regelmäßiger Koloskopie und einer gesunden Lebensweise, von Bedeutung. Dennoch bleibt der primäre Fokus der Hormontherapie die Linderung klimakterischer Beschwerden und die Prävention anderer Langzeitfolgen des Östrogenmangels.

Auswahl und Anwendung der Hormontherapie

Die Auswahl der geeigneten Hormontherapie sollte individuell erfolgen, basierend auf den Symptomen und dem Risiko-Profil der Patientin. Eine transdermale Applikation von Östrogenen ist wegen des besseren Risiko-Nutzen-Profils der oralen Anwendung vorzuziehen. Bei Frauen mit intaktem Uterus ist die Kombination mit Gestagenen notwendig, um das Risiko für Endometriumkarzinome zu minimieren. Die Therapie sollte flexibel gehandhabt werden, um den sich verändernden Bedürfnissen der Patientin während der Perimenopause und Postmenopause gerecht zu werden.

Transdermale Applikation von Östrogenen

Bei der transdermalen Applikation wird das Hormon durch die Haut aufgenommen. Hier sind einige Beispiele für solche Anwendungen:

• Östrogen-Pflaster: Diese Pflaster werden auf die Haut geklebt und geben kontinuierlich eine bestimmte Menge an Östrogen ab.
• Östrogen-Gel: Wird auf die Haut aufgetragen, wo es das Hormon in den Körper freisetzt.
• Östrogen-Creme: Eine Creme, die auf die Haut aufgetragen wird, um Östrogen zu liefern. Diese wird seltener verwendet und ist oft für die lokale Anwendung vorgesehen, wie beispielsweise bei vaginalen Östrogencremes.

Die transdermalen Formen der Östrogentherapie sind besonders nützlich, weil sie das Hormon direkt ins Blut freisetzen, wodurch mögliche Nebenwirkungen auf die Leber minimiert werden können, die bei oraler Einnahme von Östrogenen auftreten könnten.

Die richtige Anwendung der Hormontherapie

• Individuelle Anpassung: Die behandelnden Ärzte passen die Hormontherapie stets an die individuellen Bedürfnisse der Patientin an. Dies betrifft sowohl die Wahl des Präparats als auch die Dosierung und Verabreichungsform.
• Regelmäßige Kontrollen: Eine jährliche Überprüfung der Therapie ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass die Vorteile die Risiken weiterhin überwiegen. Dabei erfolgt die Überprüfung von Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie.
• Langfristige Anwendung: Für die Dauer der Hormontherapie gibt es keine allgemeingültige Empfehlung. Bei Bedarf und Verträglichkeit kann sie über viele Jahre fortgeführt werden, vorausgesetzt, dass regelemäßige Kontrolle stattfinden.

Wichtige Aspekte der Hormontherapie

• Zeitpunkt der Therapie: Der optimale Beginn einer Hormontherapie ist während oder kurz nach der Menopause, idealerweise innerhalb der ersten fünf Jahre. Dieser Zeitpunkt, bekannt als „Window-of-Opportunity“, ist entscheidend für die Minimierung von Herz-Kreislauf-Risiken und die Maximierung der gewünschten therapeutischen Effekte, nämlich die Behandlung der Wechseljahr-Beschwerden.
• Verabreichungsform: Eine transdermale Therapie über die Haut ist gegenüber der oralen Therapie in Tablettenform vorzuziehen, um das Risiko für Thrombosen und Schlaganfälle zu minimieren. Transdermale Anwendungen umgehen die Leber und führen zu stabileren Hormonspiegeln, was das Risiko von Nebenwirkungen verringert.
• Gestagene: Die Auswahl des Hormons Gestagen und die Dauer der Anwendung sind entscheidend, um das Risiko für Brust- und Gebärmutterkrebs zu minimieren. Der Körper verarbeitet eine spezielle Aufbereitung von Progesteron, das zur Gruppe der Gestagene gehört, besser, da sie eine natürlichere Form des Hormons ist. Es wird als sicherer angesehen, da es im Vergleich zu künstlich hergestellten Hormonen (synthetischen Gestagenen) weniger wahrscheinlich ist, das Risiko für Brustkrebs zu erhöhen. Deshalb empfehlen Ärzte oft, diese Form zu verwenden, wenn eine Hormontherapie notwendig ist.
• Regelmäßige Kontrollen: Eine jährliche Überprüfung der Therapie ist essenziell, um mögliche Risiken frühzeitig zu erkennen und die Therapie gegebenenfalls anzupassen. Dies gilt insbesondere für ältere Patientinnen, da das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und bestimmte Krebsarten mit dem Alter steigt.

Fazit

Quellen

Manson JE, Kaunitz AM. Menopause Management–Getting Clinical Care Back on Track. N Engl J Med. 2016 Mar 3;374(9):803-6.

Boardman HM, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X, Gabriel Sanchez R, Knight B. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 10;2015(3):CD002229.

Canonico M, Fournier A, Carcaillon L, Olié V, Plu-Bureau G, Oger E, Mesrine S, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F, Scarabin PY. Postmenopausal hormone therapy and risk of idiopathic venous thromboembolism: results from the E3N cohort study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010 Feb;30(2):340-5.

Yu X, Zhou S, Wang J, Zhang Q, Hou J, Zhu L, He Y, Zhao J, Zhong S. Hormone replacement therapy and breast cancer survival: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Breast Cancer. 2017 Sep;24(5):643-657.

Tsilidis KK et al. Menopausal hormone therapy and risk of colorectal cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Int J Cancer. 2011 Apr 15;128(8):1881-9.

Jones ME, Schoemaker MJ, Wright L, McFadden E, Griffin J, Thomas D, Hemming J, Wright K, Ashworth A, Swerdlow AJ. Menopausal hormone therapy and breast cancer: what is the true size of the increased risk? Br J Cancer. 2016 Aug 23;115(5):607-15.

The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2018 Nov;25(11):1362-1387.